ДО

ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО

УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ”

ГР. ……………………………..……………………….

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ - ДЕКЛАРАЦИЯ

за

 изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание

чл. 50, ал. 1 и чл. 51 КСО за остатъка от 135 до 410 календарни дни

 

От .................................................................................................................................................................

(име, презиме и фамилия на лицето)

 

ЕГН/ЛНЧ ....................................................,

адрес за кореспонденция...............................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет..............................................………………...

………………………………………………………………………………………………………………..

осигурен при осигурител / като самоосигуряващо се лице ......................................................................

..........................................................................................................................................................................

(наименование на осигурителя / посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)

 

 

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,

 

Моля, в качеството ми на ................................................................................................................

                        (майка/баща/баба/дядо/осиновител/настойник)

да ми бъде отпуснато парично обезщетение за бременност и раждане, считано от .................. 20....г.

 

Декларирам следните обстоятелства:

1.      Осигурен/а съм по безсрочно/срочно правоотношение до .......................................... 20... г.

2.      Осигурен/а съм като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до ........................... 20... г. Към датата, от която искам да ми бъде отпуснато обезщетението - ............... 20.... г., съм осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава) и имам 6/12 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава).

Към ден .......... месец ........... година ............. придобивам изискуемия осигурителен стаж.

(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска отпускане на обезщетение)

3.      Правоотношението/осигуряването ми е прекратено, считано от .................... 20.....г.

4.      Детето ......................................................................................, родено на ............. 20... г., е живо

(име, презиме и фамилия на детето)

и е ............................................................... дете.

(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)

5.      Детето не е дадено за осиновяване.

6.      Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

7.      Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.

8.      Не съм лишен/а от родителски права и родителските ми права не са ограничени.

9.      Ползвам отпуск при раждане на дете по чл. 163 КТ, считано от ......................... 20....г.

10. През периода на бременност и раждане за остатъка от 135 до 410 календарни дни не продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.

 

Забележка: Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

 

Прилагам следните документи:

1.      Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска.

2.      Заверено от осигурителя копие от заповед за прекратяване на правоотношението в случаите на ликвидация или прекратяване на осигурителя.

3.      Оригинал (за справка) и копие от удостоверението за раждане на детето – за самоосигуряващо се лице.

4.      Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето – за осигурено лице.

5.      Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник.

6.      Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 КТ.

7.      Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 КТ.

8.      Декларация за изплащане на обезщетението, приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.

9.      Удостоверение за размера на дневното парично обезщетение при бременност и раждане за периоди преди 1 януари 2007 г. – за случаите по чл. 49, ал. 2 КСО.

10.  Други документи.............................................................................................................

 

Забележка: С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.

 

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.

Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

 

 

Дата .......................................                                                          Подпис: ..................................

гр. (с.) ....................................

 

 

Данни от осигурителя:

1. Към деня, от който е разрешен отпуска за раждане, лицето е осигурено за общо заболяване и майчинство - да/не; (ненужното се зачертава).

2. Към деня, от който е разрешен отпуска, лицето има 6/12 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство – да/не; (ненужното се зачертава).

3. Към ден ........ месец ......... година ..... лицето придобива изискуемия осигурителен се стаж.

(данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж през периода на разрешения отпуск)

4. Законоустановеното работно време за длъжността към деня, от който е разрешен отпуска е …..часа.

 

Дата .......................................                                              ..............................................................................

гр. (с.) ....................................                                                   (име, фамилия, подпис и печат)

 

 

 

Забележка: За периода от 1 юли 2004 г. до 31 декември 2008 г. включително за придобиване право на паричното обезщетение се изисква 6 месеца осигурителен стаж за общо заболяване и майчинство.