Ранни тестове за генетични аномалии у плода

„Здраво ли ще е бебето ми?" е един от най-тревожните въпроси, който всяка бъдеща майка си задава. И, разбира се, започва да търси всякакви възможности за ранни тестове за хромозомни аномалии.

В България ранният биохимичен скрийнинг (11-13-а г. с.), както и всички допълнителни ехографски изследвания, които се правят извън отпуснатите по ЗК три броя при нормална бременност, се заплащат. И, докато сумите за БХС са от порядъка на 100-200 лв. в зависимост от болницата и града, в който се правят, то има и такива, които стартират от 1500 лв.

Какво е специфичното при тези изследвания попитахме д-р Марина Михова, акушер-гинеколог в МБАЛ „Надежда“.

• Кога се препоръчва шест за хромозомни аномалии - при определена възраст на бременната или при всички жени?

В момента неинвазивните пренатални тестове (НИПТ) се препоръчват за т.нар. „контингентен“ скрининг- пациенти, при които се регистрира повишен риск от хромозомни аномалии. Този риск може да се дължи на възраст, ултразвукова находка, която повишава риска от хромозомен дефект, висок риск при предшестващ биохимичен скрининг, предшестваща бременност е установена хромозомна аномалия и др. Разбира се, тъй като тези тестове са неинвазивни и не носят риск за загуба на бременността, като допълнително показание може да се постави желанието на пациента да получи по- голяма сигурност.

• Какво представляват неинвазивните тестове?

Неинвазивните пренатални тестове (НИПТ) изследват така наречената свободна ДНК (cell-free DNA). Чрез тях посредством сложен високотехнологичен анализ се изследва ДНК на плода, която циркулира в майчиното кръвообращение. Изследването се извършва посредством вземане на кръвна проба от майката. Кръвта се изпраща към съответна лаборатория, като трябва да се има предвид, че качеството на пробите зависи в голяма степен от допълнителни условности като време и качество на транспорта до лабораторията която извършва изследването.

• Какви са предимствата им?

Основно предимствата на НИПТ Първо място е тяхната неинвазивност, те се извършват посредетвом вземане на кръв от майката - т.е. не носят допълнителен риск от загуба на бременността. За разлика от тях инвазивните тестове (хориална биопсия, амнмиоцентеза и кордоцентеза) се асоциират с риск от спонтанен аборт, който се калкулира на 0,5%- 1% от процедурите, извършвани от опитен оператор. В болница „Надежда“ предлагаме НИПТ, защото, от една страна, голяма част от пациентите ни са във възрастова група, която предполага по-висок риск от раждане на дете с хромозомна аномалия. От друга страна, тъй като голяма част от бременностите при нас са постигнати с помощта на асистирана репродукция, често пациентите се ужасяват от всякакви интервенции, свързани с риск от загуба на една дългоочаквана бременност. На второ място е тяхната точност - тези тестове имат чувствителност над 99% при много нисък процент фалшиво положителни резултати. Също така НИПТ могат да бъдат проведени още в 9 гестационна седмица, докато останалите тестове са приложими на по-късен етап на бременността - например хориална биопсия може да бъде извършена след навършена 11 гестационна седмица.

• Каква е разликата между НИПТ и БХС в съчетание с фетална морфология?

Скринингьт в 11-13+6 гестационна седмица включва измерване на нухална транслуценция, носна костица, трикупидален кръвоток и кръвоток през дуктус венозус, както и изследване на два важни биохимични показателя РАРР- А и свободен beta hCG. В този вариант тестът има чувствителност до 95%.

При НИПТ чувствителността достига над 99 % т. е. по-сигурни са. Все пак трябва да се има предвид, че НИПТ не може да замести феталната морфология - посредством нея може да се установи или съответно изключи наличието на сърдечен порок, бъбречна аномалия, дефект на централната нервна система, на гръбнака и т. н, които не винаги са асоциирани с генетичен дефект, но сами по себе си могат да носят лоша прогноза за последващото развитие на детето. Макар към момента НИПТ да е най-чувствителният скринингов тест, „лош“ резултат от него не представлява достатъчно основание за прекъсване на бременност по медицински показания. Ако тестът покаже положителен резултат, се препоръчва извършването на инвазивен тест - например амниоцентеза.

• Има ли случаи, в които НИПТ не са подходящи? (многоплодна бременност, бременност след ин витро, бременност с донорска яйцеклетка и бременна, при която е правена трансплантация на костен мозък).

Технически тези тестове са усъвършенствани и вече могат да се прилагат при всеки един от гореизложените случаи. Към момента те са в състояние да „покажат“ синдромите, които са упоменати в изследването, а именно синдром на Даун, синдром на Едуардс, синдром на Патау и анеуплоидии на половите хромозоми. Тези заболявания представляват около 70% от генетичните заболявания при човека. За съжаление съществуват много други генетични аномалии, които към момента не са обект на изследване на този тест, но принципно тяхната диагноза е трудна и рядко се поставя пренатално.

• При близнаците може ли да се диференцира кое от бебетата е с проблем?

НИПТ може да ни покаже, че един от близнаците е засегнат от синдром, но няма как да покаже кой от двата плода е болен. Често се установяват ултразвукови маркери или структурни аномалии при един от двата плода, които повишават значително риска именно този близнак да е засегнат от хромозомен дефект, но не дават категоричен отговор на въпроса кой от двата близнака е болният. Това може да бъде постигнато само с инвазивно изследване.

• С какво се характеризират синдромите, които могат да се диагностицират с НИПТ, какви са рисковете при раждане на бебе с такъв синдром

Както е посочено по- горе, най-честите генетични заболявания при човека са така наречените тризомии (когато човек има три вместо нормалните две копия от една хромозома). Най-честият и най-познатият от тези синдроми е тризомия 21 (синдром на Даун), който представлява най-често срещаната генетична причина за умствено изоставане. Засегнатите деца имат специфични черти на лицето, нисък ръст, често имат сърдечни пороци, които до голяма степен определят продължителността на живота, по-често боледуват от онкологични заболявания (предимно левкемии в детска възраст). Макар и задължителена характеристика на синдрома, степента на интелектуален дефицит е много различна и при подходящо обучение тези деца могат да бъдат инегрирани в обществото. Тризомия 13 (синдром на Патау) и тризомия 18 (синдром на Едуардс) са значително по- рядко срещани, съответно с честота 1:10000 и 1:7000. И двата синдрома се характеризират с наличие на изоставане в растежа на плода, структурни аномалии, като дефекти на централната нервна система, дефекти на гръбнака, на коремната стена, сърдечни пороци и бъбречни аномалии, които по правило подлежат на ултразвукова диагностика при задълбочено изследване. Макар и много рядко, се срещат и бебета, засегнати от тези заболявания, при които измененията са леки и могат да бидат пропуснати при ултразвуков преглед. И двата синдрома се свързват с тежки отклонения в развитието, като средната продължителност на живота при такива деца е няколко дни.

Статистически погледнато половите анеуплоидии не са редки заболявания. 1:2500 новородени момичета имат синдром на Търньр и при 1:1000 момчета се установява синдром на Клайнфелтер

Синдромът на Търнър (45X0) настъпва при момичета, при които се намира само една X хромозома. Макар и синдромът да е свързан с нормално интелектуално развитие, тези момичета са с нисък ръст, стерилитет, по-често страдат от намалена функция на щитовидната жлеза, често имат сърдечни дефекти. Синдромът на Клайнфелтер настъпва при момчета, при които вместо нормалните една X и една Y хромозома се намират две или повече X хромозоми. Тези индивиди страдат от различна ( степен на обучителни дефицит, намалени езикови умения, стерилитет, хипоспадия, намален тестикуларен обем.

g-р Марина Михова, акушер-гинеколог, МБАЛ „Надежда", София