Eстествено раждане след цезарово сечение

Най-вероятно вече си чувала репликата „Веднъж секцио – винаги секцио“. Но не знаеш, че тя е произнесена за пръв път преди около 100 години. А от тогава много неща са се променили...

Фактите в родилните отделения обаче определено не доказват тази промяна. Изглежда сякаш медицината се развива във всички направления и в желанието си да покажат възможностите на съвременната диагностична апаратура и хирургични новости акушер-гинаколозите може би съвсем несъзнателно забравят, че раждането всъщност е физиологичен процес.

Всички знаем, че цезаровото сечение спасява живот - и този на майката, и този на бебето в конкретни ситуации. Но всяко раждане е строго индивидуално и изисква 100% от вниманието на акушер-гинеколога и по отношение на настоящия процес, и по отношение на бъдещи бременности. Защото, нека бъдем честни, при положение, че все още масовата практика е след едно прекарано секцио задължиелно да следва второ, трето и т.н, то не бива да пропускаме факта, че последиците за жената са в две направления:

• От една страна, не е препоръчително да прекараш повече от 4 цезарови сечения, а може да искаш повече деца.
• От друга, все пак говорим за коремни операции, след които възстановяването е по-продължително.

Не на последно място можем да поставим и желанието на самата родилка. Защото, колкото и модерно да е напоследък да избереш да раждаш секцио, има жени, за които това да преживеят момента на раждането е важен психо-емоционален факт. Да не говорим, че следващите операции са предимно планови, което в някаква степен е намеса в естествения процес и когато не е по изрични медицински показания, не е препоръчително заради стреса, който бебето преживява. Далеч не съм привърженик на крайните решения, що се отнася до начина на родоразрешение. Аз самата опитах неуспешно да родя сина си нормално, след прекарано секцио по медицински причини. Е, не ми се получи, но не бих заменила усещането от процеса на нормално раждане за нищо на този свят. Единението с бебето, това да чувстваш движенията му и да знаеш, че можеш да му помогнеш да се появи и да проплаче за пръв път... Съжалявам, че трябва да го кажа, но секциото ограбва точно тези мигове - да гушнеш току-що роденото мъниче и да се поздравите взаимно за положените усилия и успех. И тъй като съм привърженик на фактите, предоставям следващите страници на д-р Дуковски, който да изложи медицинската гледна точка.

„Въпросът за раждането по нормален механизъм след прекарано цезарово сечение е бил, е и вероятно ще бъде и занапред обект на противоречиви дискусии. Още от 1916 г. в доклад пред Медицинското дружество в Ню Йорк на тема „Консерватизъм в акушерството“ Едуин Крейджин произнася фразата „Веднъж секцио - винаги секцио“. Едва ли той е допускал тогава, че тези думи ще бъдат възприети така буквално, че да придобият догматичен смисъл и да бъдат превърнати в медицинска доктрина, която ще се спазва почти на 100% от хиляди лекари по света в следващия половин век. В интерес на научната истина трябва да се каже, че още на следващата година – 1957, в четвъртото издание на „Уилямс обстетрикс“ в раздела за цезаровото сечение се казва, че опасността и рисковете от вагинално раждане след прекарано цезарово сечение „се преувеличава“. С други думи казано, още в зората на възниването на една доктрина е възникнала и нейната противоположност. За нещастие тя не е могла да се утвърди като клинична практика.

Раждане след прекарано секцио зависи от:

• индикациите за предишното цезарово сечение;
• от вида на оперативната интервенция;
• времето от прекараната интервенция до настоящото раждане;
• оперативната техника;
• вида на шевния материал;
• протичането на следоперативния период;
• качеството на майчиния цикатрикс;
• съпътстващи заболявания на жената.

Съществува много стар афоризъм, според който в науката няма по-несигурни от сигурните неща. През 1955 друг лекар (Рива) докато се приготвял да извърши операция, се оказал в ситуация да води естевено раждане, защото всичко напреднало така бързо, че жената родила по вагинален път. След като утсановил, че раждането е станало по съвършено нормален начин и не са настъпили никакви усложнения, той започнал съзнателно да насърчава и да оставя за вагинално раждане такива жени. И така за 5 годиини (до 1960) от 211 жени с прекарано цезарово сечение, 158 (т.е. 74%) родили вагинално. На следващата година той публикувал тези данни, което предизвикало остри дискусионни спорове, достигащи до крайно отрицание. Въпреки всичко обаче концепцията на Рива започнала да получава подкрепа. От тогава до днес в научната литература има стотици (може би хиляди) публикации по този въпрос. И в по-широк литературен обзор честотата на вагиналните раждания след прекарано цезарово сечение варира от 8% до 70%.

Най-интересен остава въпросът относно индикациите, водещи до първичното цезарово сечение. Те саосновно три:
1. тесен таз;
2. несъотвествие между размерите на плода и таза,
3. „ненапредване на раждането“ (доста неопределена индикация).

Установено е, че в най-висок процент, (почти 2/3 от всички жени родили по нормален механизъм след ЦС) се изтъкват 2-рата и 3-тата индикации. Следователно не е възможно да се прогнозира точно коя жена ще роди по вагинален път и коя ще завърши с ЦС. Това е основната причина, поради която тези бременни жени не трябва да се изключват от опит за вагинално раждане.

Понастоящем в света има много медицински центрове, в които лекарите дават право на избор на жените. Те предлагат на всички бременни, които нямат контраиндикации за вагинало раждане, да получат възможността да направят опит за такова. Тази концепция е широко разпространена. Тя е обща практика и с жените се говори по темата още в консултацията в най-ранните срокове на бременносттаи им се вменява, че трябва непременно да се извърши повторно
цезарово сечение.

Критерии за вагинално раждане след ЦС:

• прекараното цезарово сечение да е било истиснско трансверзално напречен разрез на матката;
• плодът да е в главично предлежание да липсват убедителни индикации за повторно ЦС:
• тесен таз; плацента превиа (в частност плацента в областта на маточния цикатрикс); едър плод (> 3800)
• да са изминали поне 2 години от предходното ЦС
• да не се използва окситоцин
• да няма повече от едно ЦС непрекъснато да се мониторират детските сърдечни тонове и маточните контракции
• в екипа да има педиатър неонаталог и анестезиолог-реаниматор
• пациентката да бъде информирана за евентуалния риск от руптура на матката в областта на маточния цикатрикс

Многоплодна бременност и седалищно предлежание.

Вагинално раждане след ЦС е възможно дори тогава, когато плодът е в седалищно предлежание. Има данни за провеждани естествени раждания след ЦС при жени с едоплодна бременност и чисто седалищно предлежание, като теглото на бебетата е варирало между 1500 и 3800 гр. Тези жени дори са имали по-малко следродилни усложнения. Това изследване показва, че при внимателна селекция на случаите за планово ЦС и вагинално раждане, последното осигурява еднакво добра прогноза за плода и майката, както и цезаровото сечение.

Вагиналното раждане след прекарано ЦС е възможно също така при пациентки с двуплодна бременност.
Трябва да се признае, че повечето публикации в литературата са върху единични случаи, но все пак има и такива, които почиват върху по-голям брой случаи. Като това на Жилберт (Гилберт) и сътрудници – те съобщават за 25 жени с близнаци след ЦС, като 60% от тях са родили вагинално, планово.

Честотата на хистеректомията при вагинално раждане след ЦС е около 0.10%, след спешно ЦС е 0.14%, а след планово ЦС е 0.13%.

Средната продължителност на раждането е била 7 часа. Следродилният период при всичките е протекъл нормално.

У нас също има достатъчно достоверни проучвания.

За три годишен период от време в болницата „Майчн дом“ са станали 16 000 раждания, от които чрез ЦС - 2082 – т.е. 13%. От последните 1712 са за първи път, а другите 370 – за втори, трети и четвърти. По време на този период 84 жени, т.е. 22.7% с предшестващо ЦС са родили по нормален механизъм, като 2 от тези пациентки са имали не едно, а две прекарани ЦС. Годините на жените варират от 19 до 42, а теглата на новородените деца от 1000 до 4300 г. В групата са станали 16 преждевременни раждания, а 8 са били в седалищно предлежание.

Днес, когато стане дума за вагинално раждане след ЦС почти всеки доклад, научна публикация, дискусия или започват, или завършват с фразата „Веднъж секцио – винаги секцио“. Обаче ми се струва, че в съвременния, наричан от всички нас модерен свят, в очевидния свръххирургически ентусиазъм в акушерството, като че ли пренебрегваме основни постулати - профилактичните методи, психопрофилактиката на раждането, съобразяването с естествено настъпилите събития, а не да ги предизвикваме ние. Ако изпълнявахме тези извечни принципи, много вторични ЦС биха се спестили, а може да се каже дори и много първични такива.

Като че ли е дошло време да кажем: Спрете свръхмодерния цезаризъм. Назад към класиката!“

КОНСУЛТАНТ: д-р Анатолий Дуковски,
акушер-гинеколог, гл. ац. СБАЛАГ
„Мaйчин дом“, София